Datum en tijd:
Melding per: - Maak een keuze - Telefoon Fax E-mail Anders
Naam medewerker: - Maak een keuze - Ton van Dijk Marjolein de Bruin Margreet Kuyvenhoven Sasha Soede Kim de Munck Petra Prins Silvia Hartenveld Jonneke Kunz Anja Persoon Peter Olierook Doreen van Adrichem Ferry van den Berg Ans Lamers Kristen MeerwisseTim Zwinkels Anders, nl
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen? Nee Ja

Datum:

Voornaam
Achternaam:
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
IBAN Nummer:
Naam bank:

Namelijk:

Namelijk:

Het is belangrijk dat u zo gedetailleerd mogelijk de gebeurtenissen beschrijft.
Van belang hierbij is:
- Vermeld alle feiten die voor behandeling van belang kunnen zijn.
- Stuurt u in het digitale schadeformulier (verderop uploaden) of per post alle documenten mee die betrekking hebben op het geschil.

Door een gerechtelijke uitspraak is het rechtsbijstandverzekeraars tegenwoordig verboden om zonder uw uitdrukkelijke toestemming ons als uw intermediair informatie inzake deze melding te verstrekken.

U kunt wel een machtiging ondertekenen waarin u verklaart dat u ons expliciet machtigt om in dit dossier inzage in de stukken te krijgen. Wij zijn dan in staat om u, indien nodig, te ondersteunen bij de behandeling van het dossier.

Ik heb niet de mogelijkheid om de machtiging uit te printen

Bijlages

Westland Adviesgroep
Gasthuislaan 10
2691 AE 's-Gravenzande