Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

IBAN Nummer:

Recht op aftrek BTW? Nee
Ja

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:

Objectschade

Wat voor soort object is bij de schade betrokken?
Wat is het merk en type van het object?
Wat is kenteken, of indien niet van toepassing, het chassisnummer van het object?

---

Schadeomschrijving

Schadesoort: -Maak uw keuze- Brand/Bliksem/Ontploffing Diefstal/Vandalisme Schadeveroorzaking op de werk- of bedrijfslocatie Ongeval bij verkeersdeelname Anders
De melding heeft betrekking op
Schade aan verzekerde object (ook door eigen gebrek)
Materieele schade aan andere zaken van verzekerde
Schade aan ondergrondse zaken (kabels/leidingen)
Overige materiele schade aan zaken van derden
Letselschade bij bestuurder/machinist
Letselschade bij anderen dan bestuurder/machinist
Anders
Uitvoerige omschrijving van de schade met vermelding van de toedracht, de oorzaak en de gevolgen

Specificaties

Wat is een schatting van het schadebedrag?

---

Waar staat het object op dit moment?

(Bedrijfs)naam:
Contactpersoon:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

---

Materieele schade aan andere zaken van verzekerde

Wat is een schatting van het schadebedrag?

---

Schade aan ondergrondse zaken (kabels/leidingen)

Waren er tekeningen beschikbaar m.b.t. de aanwezigheid en ligging van eventuele kabels en leidingen? Nee Ja
Zijn er maatregelen genomen om de exacte ligging van de kabels/leidingen te bepalen (bijvoorbeeld via proefgaten / proefsleuven)? Nee Ja
Zijn de werkzaamheden uitgevoerd op uitdrukkelijke aanwijzingen van een andere betrokken partij? Nee Ja
Kan verzekeringsnemer zich ten opzichte van een of meer betrokken partijen beroepen op aansprakelijkheidsbeperkende voorwaarden? Nee Ja

---

Overige materieele schade aan zaken van derden

(Bedrijfs)naam:
Contactpersoon:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

---

Letsel bij bestuurder/machinist

Naam:
Voorletter:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Aard van letsel: -Maak uw keuze- Licht gewond Zwaar gewond Overleden

---

Letselschade bij anderen

Naam:
Voorletter:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Aard van letsel: -Maak uw keuze- Licht gewond Zwaar gewond Overleden

Bijzonderheden

Was de bestuurder / machinist bevoegd en gemachtigd om het werkmaterieel te besturen/bedienen? -Maak uw keuze- Ja Nee Niet van toepassing Was het werkmaterieel op het moment van de schadegebeurtenis ter beschikking gesteld aan een ander (bedrijf) zonder werknemer van u als bestuurder/machinist? -Maak uw keuze- Ja Nee Niet van toepassing Is verzekeringnemer naar aanleiding van de schadegebeurtenis aansprakelijk gesteld? -Maak uw keuze- Ja Nee Niet van toepassing Is de schadegebeurtenis ook gemeld op (een) andere verzekering(en) ten name van de verzekeringnemer en/of de verzekerde? -Maak uw keuze- Ja Nee Niet van toepassing

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht