Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

IBAN Nummer:

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Soort locatie:

Welke schade is er toegebracht?

Welke schade werd toegebracht? - Maak een keuze - Materiele schade Persoonlijke schade Beide
Hier kunt u de toedracht en de ontstane schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de toedracht en de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.
Hoe, op welke wijze, is de schade ontstaan?

Welke schade is er toegebracht?

Wie heeft de schade veroorzaakt? - Maak een keuze - Verzekeringnemer Gezinslid Huisdier Anders

---

Gegevens benadeelde(n)

---

Is er proces verbaal opgemaakt?

Is er een proces verbaal opgemaakt? Nee Ja

Schade gegevens materieel

Is er schade toegebracht aan een motorrijtuig? Nee Ja

---

Aansprakelijk gesteld

Bent u aansprakelijk gesteld? Nee
Ja
Wat is uw relatie tot de benadeelde?
Acht u uzelf of de veroorzaker schuldig? Nee Ja

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht