Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

IBAN Nummer:

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Beroep

Beroep :
Waaruit bestaan uw werkzaamheden? Gelieve zo uitgebreid mogelijk omschrijven

Uit hoeveel uren bestaat uw gemiddelde arbeidstijd?
Administratieve werkzaamheden: uren per week
Handenarbeid : uren per week
Toezicht houden en / of leiding geven : uren per week
Reizen binnen- / buitenland : uren per week
Overige werkzaamheden : uren per week
Omschrijving overige werkzaamheden

---

Loondienst

Bent u naast ondernemer ook nog in loondienst? -Maak uw keuze- Ja Nee
Ontvangt u een uitkering als gevolg van arbeidsongeschiktheid? Nee Ja
Heeft u in het verleden al eens een uitkering aangevraagd/ontvangen krachtens de W.I.A.? - Maak een keuze - Ja Nee

Onderneming

Bedrijfsnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Hoeveel personen zijn in uw bedrijf werkzaam?
Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf? -Maak uw keuze- VOF NV BV CV Eenmanszaak Jaarsalaris resp. netto bedrijfswinst afgelopen jaar
Jaarsalaris resp. netto bedrijfswinst 2 jaar geleden
Jaarsalaris resp. netto bedrijfswinst 3 jaar geleden

Vragan inzake de arbeidsongeschriktheid / het ongeval

Op welke datum heeft u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk moeten staken?:
Voor welk percentage acht u zichzelf arbeidsongeschikt? %
Op welke datum werd u de eerste geneeskundige hulp verleend?:
Door welke arts of specialist werd de eerste medische hulp verleend?
Te
Huisarts
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Bent u onder behandeling van een specialist? -Maak uw keuze- Ja Nee
Waar verblijft u? -Maak uw keuze- Thuis Ziekenhuis Elders
Waaruit bestaan de klachten / het letsel?

Wanneer zijn de klachten begonnen?
Heeft u deze klachten eerder gehad? -Maak uw keuze- Ja Nee
Welke werkzaamheden kunt u nu niet uitvoeren en waarom niet?

Wanneer verwacht u uw werkzaamheden geheeel of gedeeltelijk te hervatten?
Voor welk percentage heeft u uw werkzaamheden hervat? %

Ongevallenverzekering

Is uw arbeidsongeschiktheid het gevolg van een ongeval? -Maak uw keuze- Ja Nee

Slotvragen

Heeft u elders een ongevallen-, of arbeidsongeschiktheidsverzekering? -Maak uw keuze- Ja Nee

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht