Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

IBAN Nummer:

Recht op aftrek BTW: Ja
Nee

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Soort locatie: Nieuwbouw Verbouw/Renovatie
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:

---

Beschrijving werkzaamheden

In welke hoedanigheid voert u de werkzaamheden uit? - Maak een keuze - Hoofdaannemer Nevenaannemer
Uit welke werkzaamheden bestaat uw opdracht?
Wanneer bent u met deze werkzaamheden aangevangen?
Wat is/was de geplande opleverdatum van uw werkzaamheden?
Is er een onderhoudstermijn besproken met de opdrachtgever? Nee
Ja

Soort schade

Wat voor soort schade is er ontstaan? - Maak een keuze - Schade aan het werk Scade aan bestaande eigendommen Schade aan hulpmateriaal

---

Oorzaak schade

Wat is de oorzaak van de schade? - Maak een keuze - Brand/ontploffing Storm/overige weersinvloeden Diefstal/vandalisme Aanrijding Andere schade oorzaak

---

Schadeomschrijving

Uitvoerige omschrijving van de schade met vermelding van de toedracht, de oorzaak en de gevolgen:

---

Betrokkenen

Door wie is de schade veroorzaakt? -Maak uw keuze- Verzekeringsnemer/Werknemer Onderaannemer/Nevenaannemer Derde

---

Welke voorzorgsmaatregelen zijn er getroffen

Welke voorzorgsmaatregelen heeft u getroffen om schade te voorkomen?

Ruimte voor nadere mededelingen:

Schade gegevens materieel

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht