Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

IBAN Nummer:

Recht op aftrek BTW: Ja
Nee

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Soort locatie: Hoofdlocatie Nevenlocatie
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:
Schadeplaats - Maak een keuze - Kantoorruimtes Kantine Werkplaats Opslagloods Anders

Schadeomschrijving

Schadesoort: -Maak uw keuze- Geldschade bij aanwezigheid eigenaar/personeel Geldschade bij afwezigheid eigenaar/personeel Geldschade in brandkast Geldschade tijdens verblijf in woning eigenaar/bevoegde Geldschade in nachtkluis bank Geldschade tijdens transport Inname van vals geld
Geef hier een omschrijving van de oorzaak van de schade (bijv. leidingbreuk, kortsluiting, vallen/stoten e.d.), alsmede wat er zoal beschadigd is

Wat is uw type bedrijfspand? -Maak uw keuze- Bedrijfspand onderdeel van een V.V.E. Bedrijfspand geen onderdeel van een V.V.E. Bedrijfspand gehuurd

Schade gegevens van het geld

Aantal: Totaal:
Muntgeld:
5:
10:
20:
50:
100:
200:
500:
Sealbags:
Totale waarde:
Is er naast de diefstal van de gelds- waarden ook schade aan het pand? Nee
Ja
Is er naast de diefstal van de geldswaarden ook schade aan inventaris en/of goederen? Nee
Ja

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

Overzicht