Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

IBAN Nummer:

Recht op aftrek BTW: Ja
Nee

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Soort locatie: Hoofdlocatie Nevenlocatie
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:
Schadeplaats - Maak een keuze - Kantoorruimtes Kantine Werkplaats Opslagloods Anders

Schadeomschrijving

Type Schade: - Maak een keuze - Breuk Barst Condens Volledig versplinterd Anders
Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt

---

Zijn er sporen van braak?

Zijn er sporen van braak? Nee Ja

---

Glas/kunststof

---

Schade herstellen

Is bekend voor welk bedrag de schade herstelbaar is? - Maak een keuze - Ja Nee
Is bekend wie de reparatie uitvoert? Nee Ja

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht