Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

IBAN Nummer:

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Adres:
Woonplaats:
Op welk water werd gevaren? - Maak een keuze - Open water Op zee Op binnenwater
Wat was de windkracht? -Selecteer- < 1 Bft 1 Bft 2 Bft 3 Bft 4 Bft 5 Bft 6 Bft 7 Bft > 7 Bft Weet ik niet

Objectgegevens

Soort pleziervaartuig -Maak uw keuze- Catamaran Motorboot Open boot Rubberboot Roeiboot Sloep ZeilbootJacht Anders
Wat is het merk en type van het vaartuig?
Wat is het PK vermogen waarmee gevaren wordt? PK
Wat is het KW vermogen waarmee gevaren wordt? KW

---

Schadeomschrijving

Waar op het vaartuig bevindt de schade zich?
Midden voor
Links voor
Links midden
Links achter
Midden achter
Rechts achter
Rechts Midden
Rechts voor
Type schade: -Maak uw keuze- Diefstal van of braak aan het object en/of de inboedel of poging daartoe Vandalisme Brand, blikseminslag, kortsluiting en ontploffing Storm of hagelOmslaan van het vaartuig Aanvaring Aanvaring met dieren Anders
Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Vermeld daarbij de breedte van het water, de windrichting, uitzicht en koers van het eigen vaartuig:
Is er ook letselschade? -Maak uw keuze- Nee Ja

---

Zijn er getuigen?

---

Gegevens schipper

Is verzekeringnemer ook schipper? Nee Ja
Is de schipper in het bezit van een vaarbewijs? Nee Ja
Is politie aanwezig geweest? Nee Ja
Is er sprake van drankgebruik? Nee Ja

Herstel

Waaruit bestaat de beschadiging van uw vaartuig?

Wat is de schatting van het schadebedrag?
Is al bekend welke reparateur de schade gaat herstellen? Nee Ja

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht