Datum en tijd:
Melding per: - Maak een keuze - Telefoon Fax E-mail Anders
Naam medewerker: - Maak een keuze - Ton van Dijk Marjolein de Bruin Margreet Kuyvenhoven Sasha Soede Kim de Munck Petra Prins Silvia Hartenveld Jonneke Kunz Anja Persoon Peter Olierook Doreen van Adrichem Ferry van den Berg Ans Lamers Kristen MeerwisseTim Zwinkels Anders, nl
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen? Nee Ja

Namelijk:

Is dossiernummer bekend? Nee Ja

Door welke omstandigheden zijn er extra reis- en/of verblijfskosten gemaakt?
Hier kunt u de schade toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.

Reiskosten:

Omschrijving:
Kosten:

Verblijfskosten:

Omschrijving:
Kosten:

Telecommunicatiekosten:

Omschrijving:
Kosten:

Aantal dagen extra/ander verblijf

Omschrijving:
Kosten:

Met hoeveel personen?

Omschrijving:
Kosten:

Overige extra/onvoorziene kosten:

Omschrijving:
Kosten:

Is er sprake van: - Maak een keuze - Volledige annulering Voortijdige terugkeer Later vertrek Latere terugkeer
Heeft u annuleringskosten in verband met vertraging? Nee Ja
Hoeveel bedraagt de totale reissom van alle verzekerden tezamen?
Heeft u annuleringskosten in verband met medische omstandigheden of overlijden? Nee Ja
Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten

Ter beoordeling van het recht op schadevergoeding vanuit de annuleringsdekking, op grond van medische omstandigheden, bestaat de mogelijkheid dat de verzekeraar een medische machtiging toestuurt. Op basis daarvan zal de verzekeraar de claim dan verder beoordelen. Dit verschilt per verzekeraar. Ten behoeve van een spoedige schadevergoeding in geval van overlijden door de verzekeraar is het gewenst dat u bij overlijden een overlijdenskaart of bericht daarvan aan ons toezend of upload in stap 4.

Welke schade is er aan logies/verblijfplaats toegebracht en hoe is het ontstaan?

Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.

Naam verblijfplaats:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoonnummer:
Bent u voor de schade aansprakelijk gesteld? Nee Ja
Is de schade reeds betaald? Nee Ja
Heeft u een particuliere aansprakelijkheidsverzekering? Nee Ja

Welk soort schade is er voorgevallen? Geneeskundige kosten Ongeval Beide
Omschrijving ziekte/aandoening/ongevallenletsel

Hier kunt u de ziekte of ongevalschade uitgebreid toelichten. Welke verzekerde is een ongeval overkomen of heeft geneeskundige kosten gemaakt?

Volledige naam:
Geboortedatum:

Type schade Diefstal/beroving Verlies/vermissing Beschadiging
Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt

---

Bijlages

Westland Adviesgroep
Gasthuislaan 10
2691 AE 's-Gravenzande