Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

---

Verzekeringnemer

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

IBAN Nummer:

Recht op aftrek BTW: Ja
Nee

Vorige

Volgende

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

---

Datum van schade

Datum en tijd:

---

Plaats van schade

Soort locatie - Maak een keuze - Tijdens transport Tijdens (over)laden/lossen Tijdens Opslag

Opgave goederen

Wat voor soort goederen zijn er vervoerd/opgeslagen?
Op welke wijze zijn de goederen geladen/opgeslagen? - Maak een keuze - Op pallets In dozen In container(s) Op (bloemen)karren Anders
Welke condities waren op dit transport van toepassing? - Maak een keuze - CMR AVC AVVV Anders
Graag uitgebreid toelichten hoe en met welk materiaal de goederen verpakt waren
Van welke schade is er sprake? - Maak een keuze - Beschadiging Verlies/vermissing Diefstal
Wie heeft de goederen vervoerd? - Maak een keuze - Transport in eigen beheer Transport door derde Met welk soort vervoersmiddel werden de goederen vervoerd? -Maak uw keuze- Vrachtauto Personenauto Bestelauto Niet van toepassing Anders
Geef hier een nauwkeurige omschrijving van de schade en wanneer deze werd vastgesteld. Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.
Wat is de schatting van het schadebedrag?
Wat is het totaalgewicht van de goederen?

Waar kan een eventuele expertise plaatsvinden?

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:
Is er op de gebruikte vervoersdocumenten melding gemaakt van de schade? Ja
Nee

Correspondentie en ondertekening

Wilt u zo mogelijk alle facturen, aansprakelijkstellingen en overige correspondentie hier toevoegen.

Ik stuur alle correspondentie liever per post.
Plaats:
Volledige naam:
E-mail adres:
Opmerkingen

---

Overzicht