Woonhuis en Inboedel

Aangifte Woonhuis en Inboedel voor particulieren

Soort schade

Soort schade
Schade aan woning
Schade aan inboedel
Schade aan inboedel en woning

Polisnummer

Polisnummer:
Verzekeraar:

Polisnummer inboedel:
Verzekeraar inboedel:

Verzekeringnemer

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

IBAN Nummer:

Veroorzaker

Is de schade door u of een gezinslid veroorzaakt? Nee
Ja

Is de veroorzaker bij u bekend? Nee
Ja

Is de schade veroorzaakt door een instantie of persoon? Persoon Instantie

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht: Man Vrouw
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
E-mailadres:
IBAN Nummer:

Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Straat:
Nr:
Toev.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
IBAN Nummer:

Schademelding

Schade gemeld: Nee
Ja

Datum en tijd:
Melding per:

Namelijk:

Naam medewerker:
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen? Nee Ja

Schadenummer:

Datum van schade

Datum en tijd:

Plaats van schade

Soort locatie:

Namelijk:

Schadeomschrijving

Schadesoort:
Geef hier een omschrijving van de oorzaak van de schade (bijv. leidingbreuk, kortsluiting, vallen/stoten e.d.), alsmede wat er zoal beschadigd is

Wat is uw type woning?

Is er een actieve vereniging van eigenaren?

Is de schade bij de VVE kenbaar gemaakt?

Belanghebbenden

Zijn er sporen van braak?

Zijn er sporen van braak? Nee Ja

Bij welke instatie is er aangifte gedaan?

Aangifte gedaan bij:

Waarom heeft u geen aangifte gedaan?

Te:
Procesverbaal nummer: